Потерянная запятая в рецепте врача привела к гибели двухлетнего ребенка

В США двухлетний мальчик Де’Маркус Пейдж умер после того, как врач в рецепте на препарат калия пропустил запятую, и ребенок получил в десять раз большую дозу, чем было необходимо. Как сообщает издание Terra, родители обратились к педиатру из-за постоянного плача, потерянного аппетита и диареи у малыша; врач выявил вирусную инфекцию и дефицит калия и выписал препарат для стабилизации электролитов.

В рецепте вместо допустимых «2,5 мг/кг» или «0,25 г» врач указал «2 5 мг/кг» или «025 г» — запятая просто отсутствовала. Аптечная информационная система несколько раз выдала предупреждение о чрезмерной дозировке, но фармацевты и старшие коллеги не обратили на это внимания и отпустили лекарство. В итоге младенец получил количество калия, опасное для жизни, что и привело к его смерти.

Международные рекомендации по сокращению подобных ошибок включают: отказ от двузначных числовых сокращений (например, «025 g»), обязательное использование ведущих нулей (0,25 g), яркую маркировку детских дозировок и внедрение протоколов «двойной независимой проверки» для критических препаратов (калий, инсулин и пр.).  

0