Минздрав прорабатывает вопрос о модернизации системы контроля за ОМС

Минздрав отправил письмо с предложениями, сформированными ФФОМС и Счетной палатой как ответ на предложения аудиторов относительно совершенствования методик проведения медико-экономических экспертиз (МЭИ) в области качества медицинской помощи («ЭКМП») В 2021 году СП составила заключение после проведения в этом год «Анализа системы защиты прав застрахованных лиц, занимающихся ОМС». «Известия» первыми обратили внимание на деловую переписку.

По мнению Счетной палаты, проведение МЭИ и ЭКМП страховыми медицинскими организациями «случайным образом по однородными группам» не способствует профилактике нарушений. Также «значительная часть нарушений» относилась не к дефектам лечения, а именно ошибкам в ведении медицинской документации.

Минздрав совместно с ФФОМС разработал поправки в приказ №231н от 19 марта 2021 года «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков и качества оказываемой медицинской помощи по ОМ». По мнению регуляторов, в алгоритме проверок следует указать категории вероятности и частоты нарушений «по принципу формирования нозологических зон экономических рисков», рассказали Vademecum представители Счетной палаты. В СП позитивно оценивают инициативу профильных ведомств, прогнозируя повышение качества экспертиз с ее внедрением.

В перечень вероятных приоритетов прицельного аудита входят ишемическая болезнь сердца, некоторые виды онкозаболеваний, болезни щитовидной железы ̧ пневмония,, заболевания органов пищеваренияи мочеполовой системы : гепатит С а также случаи ЭКО. В числе прочего, критерии для проверки целевых трат бюджетных средств могут включать в себя необоснованные случаи госпитализации.

Приказом №231 уже перечислены семь критериев, по которым происходит выборочная проверка счетов клиник. Среди маркеров, например: отсутствие записи в группу диспансерного наблюдения или госпитализации пациента другого профиля; повторные обращения с одним и тем же заболеванием к одному врачу за один раз. Под МЭИ или ЭКМП попадают все счета с летальным исходом, по профилю «онкология», случаи лечения COVID-19 и ЛОР заболеваний.

Для инициирования МЭВ тоже существует своя система сигналов. И также, как и ЭКМП бывают плановыми или внеплановое их появление обусловлено собственной системой оповещений. В течении года проводится минимальное количество экспертиз – 2-6% от всех счетов для МЭИ и 0,5–1%, чтобы ЭКМП.

Инструкция-разъяснение, адресованная территориальным фондам ОМС о том кого и когда можно привлечь для проведения экспертизы качества медицинской помощи была отправлена ФФОМСов в июне 2023 года. Данный документ хотели получить сами ТФОМС.

Фонд дал понять, что клиникам в 2022 году выписали штрафов больше чем годом ранее: после МЭИ и ЭКМП – 23.1 млрд рублей против 19.,2 миллиарда за предыдущие годы (2021).

Vademecum